患者一般情况包括哪些内容_现病史包括哪些内容?

来源:大律网小编整理 2022-07-02 03:52:10 人阅读
导读:现病史的主要内容包括发病的具体时间,判断病情的长短,是急性还是慢性疾病,起病的诱因,此次疾病的伴随症状,以及此次病程中患者的饮食睡眠状况以及大小便情况等等。1....

现病史的主要内容包括发病的具体时间,判断病情的长短,是急性还是慢性疾病,起病的诱因,此次疾病的伴随症状,以及此次病程中患者的饮食睡眠状况以及大小便情况等等。

1.护理记录的一般要求

⑴ 严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写;②使用中文和医学术语,规范正确的书写通用的外文缩写,医学名词要用全称,不能随意简化;③带量词的数字要用阿拉伯数字,不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用;④药物可以写化学名称或商品名称,不能用化学分子式代替;⑤记录人员姓名要书写全名、职务,如是病人的亲属要写明与病人的关系,比如护士长要写×××护士长,家属是病人父亲要写病人父亲×××。

⑵ 签名和审签①值班护士签名要点:值班护士负责在班期间所有护理工作,接班时要仔细观察病人病情,并进行记录及签名;在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情,均要进行记录并签名;交班前要总结记录病人病情并签名;每12小时进行1次出入量小结记录并签名,每24小时进行1次出入量总结记录并签名;停病重病人要书写小结并签名,病人死亡后写死亡小结并签名。②实习或试用期护士签名要点:实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同,但是要有带教护士审核,并在其签名后方签名。具体写法:实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点:护士长对全科护理工作和护理文书质量负责,每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名;对停病重病人、死亡病人病历进行审签。

⑶ 书写错误的修改方法:书写护理记录过程中有错别字或笔误时,护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法,而应当将错误处划双横线,并在右上方写出正确的文字,注明修改日期并签名。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。每页修改只限于2处,3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录的时间要求:每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分;连续记录病情变化和处置时间要写到分;同1页文件中有相同的时间可以省略,如病人是2005年入院,在首次记录中已写明,没有超出这一期限的记录都可以将2005年省略,月、日的书写和年份的书写要求一致。

⑸ 记录的次数要求:护士要重视护理记录书写,养成工作后及时记录的好习惯,避免漏记或补记。具体要求如下:①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情;②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题;③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等;④重症病人即使在病情相对平稳的时候,也要按照一级护理标准,每15~30分钟巡视并记录1次;⑤一般情况下,危重病人护理记录是即时记录,但是在病情突然变化和病人发生意外情况时,因抢救影响记录,要在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

2.记录的内容要求

⑴ 内容确切:护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征,不能出现含糊不清和模棱两可的描述,如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等,应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵ 记录完整:完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果,如病情变化,要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果;工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等,要有头有尾,有因有果。如病人诉头痛,那么完善的观察、询问、检查、处置应写:病人晨起即感头顶部持续性闷痛,测血压160/100mmHg,报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服,继续观察血压变化。如病人上厕所时发生猝死,描述:10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止,10:01值班护士接到传呼后赶到病房,检查病人心跳、呼吸已停止,急呼医师到场抢救,同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等,但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”,这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚,以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。

⑶ 客观真实:护理记录要客观的记录护士观察到的内容,包括听到的、看到的、嗅到的,不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切除术,术中顺利,病情平稳,于13:00安全返回病房。其中所描述的“术中顺利,病情平稳”就不是客观资料,因病房护士未参与手术过程,未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时,要询问病人的真实意愿和要求,当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因,并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗,要问明病人不愿输液的原因,对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。

⑷ 时序准确:护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作,而不应有同一时间内同时完成

包括以下内容: (1)一般情况:包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。 (2)精神情感状况:病人对疾病和健康的认识,精神及情绪状态,人格类型,感知和辨认能力,病人对压力的反应,对自己目前状况的看法和自我形象概念等。 (3)生殖系统:性功能的状况及有无改变,女病人要询问月经史、分娩史、计划生育情况。 (4)环境状况:病人有无安全感,并根据病人的年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施如床栏;是否有交叉感染的环境因素。 (5)感觉状况: 视觉;有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。 听觉:有无听力障碍、失聪,能否听清楚一般说话的声音,是单耳还是双耳有问题,有无耳鸣、幻听等。 嗅觉:是否有与众不同的嗅觉。 触觉:对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉等。 味觉:味觉是否齐全,最简单、最基本的味觉是否存在。 (6)运动神经状况;行动是否方便、有无受到限制对日常和剧烈活动的承受能力,关节有无畸形,肌肉有无萎缩,走路的方式是否需要借助拐杖、轮椅等。 (7)营养状况:病人肥胖还是消瘦,有无体重增加或减轻,饮食习惯,有无偏食,喜欢吃什么,胃肠道有无手术史,检查或服药对食欲有无影响。 (8)排泄状况;平时的排便习惯与规律,目前有无改变,引起改变的可能原因,哪些方法有助于正常排泄,最近有无其他特殊问题如大、小便失禁、便秘、腹泻等。 (9)水、电解质平衡状况;正常摄入及排泄情况,有无特殊方面的问题影响正常摄入,有无多饮或不饮等。 (10)循环状况;脉搏的速率、强弱、节律,心音是否正常,心律与脉律是否一致,血压是否正常,观察指甲、皮肤以了解末梢循环。 (11)呼吸状况:呼吸频率、节律、呼吸音,体位对呼吸的影响,有无吸烟史,吸烟多长时间,每天吸多少。

一、住院病历包括哪些内容

住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、入院记录应当如何书写

(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,肌肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。

(十)书写入院记录的医师签名。

《医疗事故处理条例》列举患者可以复印的病历包括:门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从列举的情况来看,患者有权复印的主要是客观病历资料,而对于主观病历资料,比如说会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等患者是否有权复印却没有列举。但《侵权法》后面有一个等字,《医疗事故处理条例》后面有以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,也就是说病历资料不限于所列举的种类。但患者是否有权复印主观病历资料,法律没有加以明确,现实中,医疗机构一般也不会让患者复印主观病历资料。

神经外科的病人主要要观察神志、意识的情况、呼吸、血压、其次是体温和呼吸、还有肢体活动、吞咽情况等,主要根据不同的病情和手术的部位不同,主要的观察点也不同。生命体征(体温,脉搏,呼吸,血压) 神志(意识状态) 格拉式砏评分瞳孔状态,大小,对光反应 颅内压是否升高 肢体活动 有无头痛,呕吐,视神经乳头肿胀 癫痫,复视等

现病史包括:

1、起病情况。

2、主要症状的特点。

3、主要症状的变化或新症状的出现。

4、伴随症状。

5、诊治过程。

6、病程中的一般情况。 现病史(history of present illness)是记述患者病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。 诊治经过 1.诊治经过:本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果,治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效,应记述清楚,以备制定诊断治疗方案时参考。 2.病程中的一般情况:病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等,对评价病人的一般全身情况,采取何种辅助治疗也十分有用。

展开原文 ↓

更多 # 相关法律知识

1分钟提问,海量律师解答

  • 1
    说清楚

    完整描述纠纷焦点和具体问题

  • 2
    律师解答

    律师根据问题描述给予专业意见

  • 3
    采纳

    采纳回复意见,确认得到解答

Copyright 2004-2021京ICP备18032441号 有害信息举报:线上咨询律师  线下门店解决问题

Copyright © 2020-2021

在线客服 隐私协议 侵权信息举报