理赔员怎么调查门诊_保险公司理赔调查主要查什么？

确诊了重大疾病保险，保险公司肯定会调查的，以前的病例也会调查的，因为重大疾病保险是确诊给付的，所以保险公司会调查的很仔细的，毕竟是要理赔的！除非之前的病并不能确定和重大疾病有相关联的关系，否则保险公司大概率是拒赔的，你这属于带病投保！这要看具体情况了！所以投保时，一定要如实告知！

这个问题问的高明，全是关键点。今天我们说一些疾病理赔的调查吧。

第一、病历观察

病历是做不了假的，也就是说，保险公司最直观的就是看看你的病历里面是否有写到以前就罹患什么疾病的病史，如果有就需要确定是不是对当时投保造成最直接的影响，或者叫影响了保险公司的正常核保程序。一般来说专业人士一看就知道问题在哪儿了，因为疾病不是一天造成的。

第二、调查既往病史

在病历观察或者是出险时间太短而且保险金额比较大的情况下，保险公司会通过各种渠道调查客户以前的身体状况，其实这个很简单，只要知道你的身份证信息，在各家医院都能查到你的既往病史，所以隐瞒也没有什么用，投保的时候最好是如实告知。如果既往病史是本次理赔的直接因素，那就比较麻烦了。例如：一年前在某正规门诊查出甲状腺结节，然后就购买了保险，但是在购买保险的时候并没有如实告知，一年后发生甲状腺癌，这个就比较麻烦了，拒赔的可能性非常大。

第三、疑难案件

一般来说疑难案件，保险公司就不自己的人员去调查了，而是委托第三方进行调查，基本上能够把一个人在买保险以前所有的事情都调查的清清楚楚。当然这种情况是极特殊情况在会遇到的。一般人是遇不到的。

第四、不可抗辩条款

所谓的不可抗辩期是两年吧，也就是说保险公司如果两年内不做相对的调整的话，也就默认客户的信息是真实的有效的。至于发生了保险合同的事情，保险公司赔不赔，主要还得看当初投保的时候是不是故意不作如实告知，且未告知内容足以影响核保结果。

如果确定是故意不告知，即使打官司赢的机会也不高，因为这个属于恶意投保，有骗保嫌疑。

比较常见的调查：生存调查。会进行面访或者拜访等，了解你之前的身体情况、财务情况等等；财务调查。会了解你的资产情况进行了解，是否有贷款，负资产是否超标；病因调查：会查询你既往的就医情况、医保卡消费记录，门诊病历等等。

交通事故发生后，简单的事故、责任明确的一般都有保险公司定损员做出判断。

复杂的事故，尤其是人伤案件，一般依照交警裁决书做出判断，保险公司依照交警裁决书中划分的责任认定来进行理赔。

你好，我是注册认证CFP理财规划师，天平人寿钻石级代理人，我来回答下你这个问题。

如果我们在投保之前已经有门诊记录的病史，那么我们在投保的时候一定要如实告知保险公司，保险公司会根据我们的病史资料进行核保，一般会给出五种核保结果，第一是直接承保，第二种是加费承保，第三种是延期，等过一段时间再根据具体的身体情况重新给核保结果，第四种情况就是拒保，第五种情况是除外，即对该疾病引起的理赔不在保障范围之内。如果是直接承保或加费承保，那么说明即使未来发生相关疾病，保险公司也会理赔。而除外则说明该疾病引发的相关理赔不赔付。所以简单来说就是做到如实告知自己的病史情况就好，保险公司自己会进行评估。

在有必要的情况下，保险公司会向第三方进行调查。一般来说，在理赔时，对于保险公司从医生、医院、诊所、保险公司或相关组织单位，就有关保险事宜，查询有关投保人及被保险人的资料或索取其它有关证明文件是经过投保人授权的。通常保险公司获取投保人的就诊记录主要有以下三种方式：

1、调查社保就诊记录社保卡为个人卡，只要使用，个人所有的就医和购药情况都会被一一记录，比如药店购药记录、医院门诊或住院就诊记录。所以，建议医保卡不要轻易外借！

2、调查医院就诊记录保险公司调查人员会排查就诊医院，甚至是当地其他可能就诊医院或诊所的医疗记录，根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况综合分析判断。《医疗机构管理条例》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年;住院病历的保存期不得少于30年.诊所之病历,应指定适当之场所及人员保管,并至少保存10年。”所以想隐瞒病史，瞒天过海，难度很大，毕竟保险公司也不是吃素的。

3、同业信息共享各家保险公司理赔之间大多互通有无，比如建立资源共享或者同业交流群，这样可以减少一些工作量，提高调查效率。除了以上就诊记录的排查，可能还会面访和赔案有关的人员，甚至是周围的亲朋好友；体检机构排查体检报告；排查政府医疗机构，包括卫生站、计生委等，而调查人员可能是保险公司核赔人员，也可能是外包第三方人员（保险公估公司）。理赔调查的目的在于还原保险事故真相，查处保险欺诈，来维护保险公司和良性客户的利益。恶意投保带来的赔付率升高，保险公司不得不考虑调整费率，保费上涨带来的费率提高最终还是由投保人来承担，这对于良性客户来讲，并不公平。希望以上回答能对您有所帮助！