工伤鉴定申请书样板_工伤鉴定申请书范本是怎样的？

以下是工伤伤残鉴定申请书范本：工伤伤残鉴定申请书xx 劳动能力鉴定委员会：本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。申请人(签名)：xxxx 年 x 月 x 日单位意见：xxx单位盖章：x 年 x 月 x 日

到人社部门提出工伤认定申请，需要填写工伤认定申请表、提供与用人单位存在劳动关系、医疗诊断诊断证明等材料，若提供材料完整的，人社部门受理后，会根据审核需要对事故伤害进行调查核实，符合《工伤保险条例》第十四、十五条认定工伤或视同工伤的情形，其会作出认定工伤的决定。

而根据《工伤保险条例》第十九条第二款“ 职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。 ”的规定，当职工提出工伤认定申请认为自己受到的事故伤害是工伤，用人单位不认为是工伤时，是由用人单位承担举证责任。

提出劳动能力再次鉴定申请应当提交以下材料：

1.书面申请。包括：申请再次鉴定的事实与理由、伤病治疗情况、初次鉴定情况、申请时间(单位申请需加盖公章、工伤职工申请需本人签字);

2.《XX省劳动能力鉴定申请表(再次鉴定)》1份;

3.认定工伤决定书;

4.市级劳动能力鉴定结论及收到市鉴定结论时间的有效证明;

5.被鉴定人身份证复印件;

6.有关病历材料(须加盖医疗机构印章)：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等;职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书、职业史、职业健康监护档案等。

7. 医疗终结后受伤部位彩色照片(内伤和职业病可不提供)。

下面列出一个样本供参考

工伤鉴定申请书

申请人：×××，性别×，×年月日出生，民族×，现住某地（详细地址），身份证号码：×××，是××有限公司工程部职工。 联系电话×××××。

被申请人：××有限公司公司，地址：×××××××，联系电话。

法定代表人：××× 职务：董事长。

请求事项： 请求依法认定申请人在某年月日所受之伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××有限公司公司工程部职工，于某年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在工程部××岗位工作益达六年。在某年月日上班时间，在电镀车间整理返修工地发生塔吊倾翻事故，致使申请人某部位受到严重伤害。申请人受伤后，在本市第×医院神经外科和骨科治疗，诊断为××（疾病名称），现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人工作时间受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

某市劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

某年月 日

证据材料清单

身份证复印件一份

急诊病例、住院病历各一份，影像资料27份，情况说明1份